Paciente de Referencia — Exemplo Clínico
Paciente: Homem, 58 anos, 70 kg, altura 1,72m, IMC 23,7 (eutrofico)
Diagnóstico: Pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte
Indicação de NPT: Trato gastrointestinal não funcionante, impossibilidade de terapia enteral por mais de 7 dias
Meta energética: 25 kcal/kg/dia = 1.750 kcal/dia | Meta proteica: 1,5 g/kg/dia = 105 g/dia
Diagnóstico: Pós-operatório de cirurgia abdominal de grande porte
Indicação de NPT: Trato gastrointestinal não funcionante, impossibilidade de terapia enteral por mais de 7 dias
Meta energética: 25 kcal/kg/dia = 1.750 kcal/dia | Meta proteica: 1,5 g/kg/dia = 105 g/dia
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Definir a Necessidade Energética Total (NET)
Macronutrientes
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O primeiro passo e calcular quantas calorias o paciente precisa por dia. Na impossibilidade de calorimetria indireta, usa-se a regra de bolso como estimativa.
Regra de bolso — adulto hospitalizado
NET = 25–30 kcal × Peso (kg) (fase estavel)
Fase aguda UTI: 15–20 kcal/kg/dia. Obeso critico: 11–14 kcal/kg peso atual. Idoso: 27–30 kcal/kg/dia. (BRASPEN 2023)
Exemplo Clínico
Paciente 70 kg, pós-operatório: 70 kg × 25 kcal = 1.750 kcal/dia
Inicio gradativo — oferta progressiva
Iniciar com 50% da meta nas primeiras 24 a 48 horas. Progredir para 100% em 48 a 72h se sem anormalidades eletroliticas ou hiperglicemia. (BRASPEN 2023; ASPEN 2022)
2
Calcular Aminoácidos (Proteina)
Macronutrientes
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Os aminoácidos sao calculados primeiro pois a oferta proteica e prioritaria clínicamente. Cada grama de aminoácido fornece 4 kcal. As solucoes de aminoácidos disponíveis variam entre 5% e 15% de concentracao; a mais comum e a de 10%.
Formula
g proteina/dia = 1,2–2,0 g × Peso (kg)
Volume de solução AA 10%: g proteina ÷ 0,10 = mL necessarios. Cada 100 mL de AA 10% fornece 10g de proteina = 40 kcal.
Calorias proteicas
kcal proteicas = g aminoácidos × 4 kcal
Exemplo Clínico
Meta proteica: 70 kg × 1,5 g = 105 g AA/dia
Calorias proteicas: 105 g × 4 kcal = 420 kcal
Volume de solução AA 10%: 105 ÷ 0,10 = 1.050 mL
Calorias proteicas: 105 g × 4 kcal = 420 kcal
Volume de solução AA 10%: 105 ÷ 0,10 = 1.050 mL
| Condição Clínica | Proteina (g/kg/dia) | Peso de referencia |
|---|---|---|
| UTI fase aguda | 1,2–1,5 | Ajustado |
| UTI fase estavel | 1,3–2,0 | Ajustado |
| Pós-operatório | 1,2–1,5 | Ajustado |
| Obeso critico | 2,0–2,5 | Ideal |
| IRA sem diálise | 0,8–1,0 | Ajustado |
| Hemodiálise | 1,2–1,5 | Ajustado |
3
Calcular Lipideos (Emulsao Lipidica)
Macronutrientes
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Os lipideos fornecem 9 kcal por grama e devem representar 20 a 35% do VET. A emulsao lipidica mais utilizada e a de 20% (20g de lipidio por 100 mL = 200 kcal/100 mL).
Formula
g lipidios = (NET × 25–35%) ÷ 9 kcal
Limite: 1–2 g/kg/dia. Não ultrapassar 2,5 g/kg/dia. Velocidade maxima de infusão: 0,1 g/kg/hora. Volume de emulsao 20%: g lipidios ÷ 0,20 = mL.
Exemplo Clínico
Lipideos = 30% do VET: 1.750 × 0,30 = 525 kcal lipidicas
Gramas: 525 ÷ 9 = 58,3 g lipidios (0,83 g/kg — dentro do limite)
Volume de emulsao 20%: 58,3 ÷ 0,20 = 291 mL
Gramas: 525 ÷ 9 = 58,3 g lipidios (0,83 g/kg — dentro do limite)
Volume de emulsao 20%: 58,3 ÷ 0,20 = 291 mL
Aténção — hipertrigliceridemia
Monitorar triglicerídeos séricos antes de iniciar a emulsão lipídica e semanalmente. Não iniciar se TG > 400 mg/dL antes do início. Suspender se TG subir acima de 400 mg/dL durante a infusão. Reduzir dose se TG entre 200–400 mg/dL. Em pancreatite aguda grave, avaliar individualmente o uso de emulsao lipidica. (ASPEN 2022)
4
Calcular Glicose (Carboidrato)
Macronutrientes
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A glicose fornece 4 kcal por grama e deve cobrir o restante das calorias após subtrair proteínas e lipideos. E o componente que mais contribui para a osmolaridade da bolsa. A solução mais utilizada e a glicose 50%.
Formula
kcal glicose = NET − kcal proteicas − kcal lipidicas
g glicose = kcal glicose ÷ 4 kcal
Recomendação: 45–60% do VET | 3–5 g/kg/dia. Limite máximo: 7 g/kg/dia. Volume de glicose 50%: g glicose ÷ 0,50 = mL.
Taxa de Infusão de Glicose (TIG)
TIG (mg/kg/min) = g glicose × 1000 ÷ (peso × 1440)
Meta recomendada: 3–5 mg/kg/min. Limite absoluto: 7 mg/kg/min (nunca ultrapassar). Acima de 5 mg/kg/min aumenta risco de hiperglicemia e esteatose hepática. (BRASPEN 2023; ASPEN 2022)
Exemplo Clínico
kcal glicose: 1.750 − 420 − 525 = 805 kcal
g glicose: 805 ÷ 4 = 201,3 g (2,88 g/kg — dentro do limite)
Volume de glicose 50%: 201,3 ÷ 0,50 = 402,5 mL
TIG: 201.300 ÷ (70 × 1440) = 1,99 mg/kg/min (dentro do limite)
g glicose: 805 ÷ 4 = 201,3 g (2,88 g/kg — dentro do limite)
Volume de glicose 50%: 201,3 ÷ 0,50 = 402,5 mL
TIG: 201.300 ÷ (70 × 1440) = 1,99 mg/kg/min (dentro do limite)
Controle glicemico — meta 140-180 mg/dL
Hiperglicemia e a complicacao metabólica mais comum da NPT. Monitorar glicemia de 4 a 6 horas nas primeiras 48h. Insulina pode ser adicionada diretamente na bolsa ou administrada em infusão continua separada. (BRASPEN 2023; ASPEN 2022)
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Eletrolitos
Eletrolitos
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Os eletrolitos sao adicionados conforme dosagem serica atual do paciente. As recomendacoes abaixo sao doses padrao para pacientes estaveis — ajustar individualmente conforme laboratorio. Iniciar sempre pelo fosforo, pois sua fonte carrega potassio ou sodio acoplado.
| Eletrolito | Dose padrao/dia | Fonte mais comum | Observacao |
|---|---|---|---|
| Sodio (Na+) | 1–2 mEq/kg/dia | Cloreto de sodio 20% 1 mL = 3,4 mEq Na+ |
Ajustar conforme natremia. Descontar Na+ carreado pelo fosfato. |
| Potassio (K+) | 1–2 mEq/kg/dia | Cloreto de potassio 19,1% 1 mL = 2,56 mEq K+ |
Descontar K+ carreado pelo fosfato de potassio. |
| Calcio (Ca2+) | 10–15 mEq/dia | Gluconato de calcio 10% 1 mL = 0,46 mEq Ca2+ |
Não misturar diretamente com fosfato — risco de precipitacao. |
| Magnesio (Mg2+) | 8–20 mEq/dia | Sulfato de magnesio 50% 1 mL = 4 mEq Mg2+ |
Monitorar em IRA e sindrome de realimentacao. |
| Fosforo (P) | 20–40 mmol/dia | Fosfato de potassio ou glicerofosfato de sodio 1 mL Fosfato K = 1,1 mmol P + 2 mEq K+ |
Calcular primeiro. Descontar cation carreado do total de Na+ ou K+. |
Sindrome de Realimentacao — aténção especial ao fosforo
Em pacientes em risco (desnutrição grave, jejum prolongado, alcoolismo), monitorar fosforo, potassio e magnesio nas primeiras 72h. Hipofosfatémia grave pode causar insuficiencia respiratoria e arritmias. Iniciar NPT com 50% da meta e progredir gradualmente. (BRASPEN 2023)
Exemplo Clínico — Eletrolitos para paciente 70 kg
Fosforo: 30 mmol/dia via fosfato de potassio = 27,3 mL (carrega 60 mEq K+)
Potassio total: 70 × 1,5 = 105 mEq — descontar 60 mEq do fosfato = 45 mEq restantes via KCl
Sodio: 70 × 1,5 = 105 mEq via NaCl 20% = 30,9 mL
Calcio: 12 mEq via gluconato de calcio 10% = 26,1 mL
Magnesio: 10 mEq via sulfato de magnesio 50% = 2,5 mL
Potassio total: 70 × 1,5 = 105 mEq — descontar 60 mEq do fosfato = 45 mEq restantes via KCl
Sodio: 70 × 1,5 = 105 mEq via NaCl 20% = 30,9 mL
Calcio: 12 mEq via gluconato de calcio 10% = 26,1 mL
Magnesio: 10 mEq via sulfato de magnesio 50% = 2,5 mL
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Micronutrientes — Vitaminas e Oligoelementos
Micronutrientes
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Micronutrientes sao adicionados diariamente a bolsa de NPT. Na maioria dos hospitais brasileiros, estao disponíveis como ampolas padronizadas de multivitaminico e oligoelementos. Em condições específicas, doses adicionais podem ser necessarias.
| Micronutriente | Dose padrao NPT/dia | Condição com dose aumentada |
|---|---|---|
| Multivitaminico | 1 ampola padrao/dia | Verificar composição da ampola institucional |
| Vitamina C | 100 mg/dia | Queimados: 1–3 g/dia (primeiras 24h) |
| Vitamina D | 200–400 UI/dia | Deficiencia: 600–800 UI/dia |
| Tiamina (B1) | 1,2 mg/dia | Sindrome de realimentacao: 100–300 mg IV antes de iniciar NPT |
| Zinco | 2,5–5 mg/dia | Queimados, diarreia grave: 12,2 mg/dia |
| Selenio | 20–60 mcg/dia | Critico grave, sepse: até 500 mcg/dia |
| Cobre | 0,3–0,5 mg/dia | Queimados: dose aumentada conforme perdas |
| Oligoelementos | 1 ampola padrao/dia | Verificar composição da ampola institucional |
Tiamina — prioridade na sindrome de realimentacao
Prescrever tiamina IV (100–300 mg/dia) antes do inicio da NPT em pacientes de risco. A deficiencia de tiamina durante a reintroducao de carboidratos pode causar encefalopatia de Wernicke. (BRASPEN 2023; ESPEN Micronutrients 2022)
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Calcular Volume Final da Bolsa
Volume
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O volume final e a soma de todos os componentes. Deve ser compativel com a necessidade hidrica diaria do paciente (30–35 mL/kg/dia para adultos; 25–30 mL/kg/dia para idosos).
Volume total da bolsa
Volume total = mL AA + mL glicose + mL lipidios + mL eletrolitos + mL agua para injecao
Agua para injecao (API) e usada para completar o volume até a necessidade hidrica calculada.
Exemplo Clínico — Composição final da bolsa
AA 10%: 1.050 mL (105 g proteina)
Glicose 50%: 402,5 mL (201,3 g glicose)
Emulsao lipidica 20%: 291 mL (58,3 g lipidios)
Eletrolitos: aproximadamente 90 mL
Micronutrientes: aproximadamente 20 mL
API para completar volume: volume restante até meta hidrica
Volume total estimado: aproximadamente 1.850–2.100 mL/24h
Meta hidrica 70 kg: 70 × 30 = 2.100 mL/dia
Glicose 50%: 402,5 mL (201,3 g glicose)
Emulsao lipidica 20%: 291 mL (58,3 g lipidios)
Eletrolitos: aproximadamente 90 mL
Micronutrientes: aproximadamente 20 mL
API para completar volume: volume restante até meta hidrica
Volume total estimado: aproximadamente 1.850–2.100 mL/24h
Meta hidrica 70 kg: 70 × 30 = 2.100 mL/dia
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Osmolaridade e Definição da Via
Via de Acesso
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A osmolaridade determina se a NPT pode ser administrada por via periferica ou se exige acesso venoso central. Existem duas formulas na literatura — ambas sao estimativas, e os valores podem diferir.
Formula 1 — Coeficientes Osmóticos (Mirtallo et al., JPEN 2004)
Osm = [5 × g glicose] + [10 × g AA] + [0,71 × g lipidios] + [1 × mEq eletrolitos]
Fonte: adaptada de literatura de prescrição de NPT. Mais simples e amplamente utilizada na prática clínica brasileira.
Formula 2 — Nutrimed / Cálculo Detalhado
Osm = [(g AA × 11) + (g glicose × 5,5) + (g lipidios × 0,3) + (soma mEq cationes)] × 1000 ÷ volume (mL)
Formula alternativa que considera o volume total da bolsa. Pode gerar resultado diferente da Formula 1 — ambas sao estimativas. Usar consistentemente uma das formulas no mesmo servico.
Por que as duas formulas dao resultados diferentes?
A Formula 1 calcula osmoles totais sem dividir pelo volume final — e uma estimativa direta em mOsm/L assumindo volume padrao. A Formula 2 normaliza pelo volume total da bolsa, podendo resultar em valor menor ou maior dependendo do volume prescrito. Recomenda-se adotar uma formula padrao conforme protocolo institucional e manter consistencia nas prescricoes.
Definição da via — limite de osmolaridade
Via periferica: osmolaridade menor que 900 mOsm/L
Via central: osmolaridade maior ou igual a 900 mOsm/L
Acima de 900 mOsm/L, o risco de flebite e trombose venosa por via periferica e elevado. Acesso central (PICC, subclavea, jugular) e obrigatório.
Exemplo Clínico — Formula 1
Osm = (5 × 201,3) + (10 × 105) + (0,71 × 58,3) + (1 × 265)
Osm = 1.006,5 + 1.050 + 41,4 + 265 = 2.362,9 mOsm/L
Conclusao: Acesso central obrigatório
Osm = 1.006,5 + 1.050 + 41,4 + 265 = 2.362,9 mOsm/L
Conclusao: Acesso central obrigatório
Referências Bibliográficas
- Castro MG, Ribeiro PC, Matos LBN, et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN Journal. 2023;38(2 Supl 2). DOI: 10.37111/braspenj.diretrizDOENTEGRAVE
- Compher C, Bingham AL, McCall M, Patél J, Rice TW, Braunschweig C, McKeever L. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2022;46(1):12-41. DOI: 10.1002/jpen.2267
- Berger MM, Shenkin A, Schweinlin A, Amrein K, et al. ESPEN micronutrient guideline. Clínical Nutrition. 2022;41(6):1357-1424. DOI: 10.1016/j.clnu.2022.02.015
- Choban P, Dickerson RN, Malone A, et al. ASPEN Clínical Guidelines: Nutrition Support of Hospitalized Adult Patients With Obesity. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):714-744. DOI: 10.1177/0148607113499374
- Mirtallo J, Canada T, Johnson D, et al. Safe Practices for Parenteral Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(6 Suppl):S39-S70. DOI: 10.1177/0148607104028006S39
- Ministerio da Saude. Manual de Terapia Nutricional na Aténção Especializada Hospitalar no ambito do SUS. Brasilia: MS, 2016.
- Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clínical nutrition in the intensive care unit. Clínical Nutrition. 2023;42(9):1671-1689. DOI: 10.1016/j.clnu.2023.07.011
Aviso clínico: Este guia tem fins exclusivamente educativos. O cálculo e a prescrição de NPT devem ser realizados por equipe multiprofissional habilitada (nutricionista, médico e farmaceutico), com monitoramento laboratorial diario e ajuste individualizado. NutriHospitalar por Evelin Ribeiro — Nutrição Clínica Hospitalar.