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NPT vs NPP - Comparativo
ConceitovA nutricao parenteral (NP) e a administracao de nutrientes diretamente na corrente sanguinea por via intravenosa, indicada quando o trato gastrointestinal nao esta funcionante ou e insuficiente. Existem duas modalidades principais com indicacoes, vias e composicoes distintas.
NPT - Nutricao Parenteral Total
ViaAcesso venoso central obrigatorio
DuracaoSem limite de tempo
OsmolaridadeSem limite - alta osmolaridade permitida
Aporte100% das necessidades por via IV
IndicacaoTGI nao funcionante, falencia intestinal
ConcentracaoGlicose ate 70%, AA ate 15%
NPP - Nutricao Parenteral Periferica
ViaVeia periferica de membro superior
DuracaoAte 14 dias - risco de flebite
OsmolaridadeMenor que 900 mOsm/L obrigatoriamente
AporteComplementar a TNE ou dieta oral
IndicacaoComplemento nutricional de curto prazo
ConcentracaoGlicose ate 12,5%, AA ate 5%
Principio basico - TNE sempre que possivel
A nutricao parenteral so deve ser iniciada quando a terapia nutricional enteral for contraindicada, nao tolerada ou insuficiente para atingir as metas nutricionais. O intestino em uso e sempre preferivel para manutencao da barreira intestinal e reducao de complicacoes infecciosas. (BRASPEN 2023; ASPEN 2022)
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Indicacoes e Quando Iniciar
FundamentalvA indicacao de nutricao parenteral deve ser precisa e baseada na impossibilidade real de uso do trato gastrointestinal. O timing de inicio e tao importante quanto a indicacao — iniciar precocemente sem indicacao gera complicacoes; iniciar tardio gera deficit nutricional.
Indicacoes da TNP
- TGI nao funcionante por qualquer causa
- Obstrucao intestinal mecanica sem resolucao prevista
- Ileo paralitico prolongado (mais de 7 dias)
- Fistula enterocutanea de alto debito sem possibilidade de sonda distal
- Sindrome do intestino curto grave
- Pancreatite aguda grave com intolerancia enteral
- Pos-operatorio com anastomoses de alto risco (avaliacao individual)
- Falencia intestinal cronica (TNP domiciliar)
Contraindicacoes da TNP
- TGI funcionante - TNE sempre preferivel
- Instabilidade hemodinamica grave nao controlada
- Choque septico em fase inicial
- Disturbios metabolicos graves nao corrigidos
- Hiperglicemia nao controlada (acima de 300 mg/dL)
- Hipertrigliceridemia grave (acima de 400 mg/dL) para lipideos
- Expectativa de vida muito curta
Quando iniciar a TNP - recomendacao BRASPEN 2023
Paciente bem nutrido: iniciar TNP apos 7-10 dias se TNE/oral menor que 60% das metas
Paciente desnutrido ou em risco nutricional elevado: iniciar precocemente (3-5 dias)
Paciente critico sem acesso enteral possivel: iniciar em 24-48h se TGI nao funcionante
Fonte: BRASPEN 2023; ASPEN Critical Care Guidelines 2022; ESPEN 2023
TNP precoce sem indicacao - mais nociva que benefica
Estudos multicentricos (EPaNIC, SPN) demonstraram que a iniciacao precoce de TNP em pacientes que poderiam receber TNE aumentou complicacoes infecciosas, tempo de UTI e mortalidade. A TNP complementar so demonstrou beneficio quando a TNE e insuficiente por mais de 7 dias em pacientes bem nutridos. (Casaer MP et al., NEJM 2011; Heidegger CP et al., Lancet 2012)
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Vias de Acesso para Nutricao Parenteral
AcessovA escolha da via depende da osmolaridade da solucao, duracao prevista e condicao clinica do paciente. Solucoes com osmolaridade acima de 900 mOsm/L so podem ser administradas por acesso central, pois causam lesao endotelial e flebite em veias perifericas.
| Via de Acesso | Localizacao | Indicacao | Vantagens | Complicacoes |
|---|---|---|---|---|
| Subclavea | Veia subclavea (infra ou supraclavicular) | NPT de longa duracao, UTI | Conforto, fixacao segura, baixo risco de infeccao | Pneumotorax, hemotorax (insercao), trombose |
| Jugular Interna | Veia jugular interna (regiao cervical) | NPT, urgencia, acesso rapido | Acesso facil, guiado por ultrassom | Desconforto, maior risco de infeccao, dificulta mobilizacao |
| PICC | Veia cubital ou basilica do braco, ponta em VCS | NPT prolongada, domiciliar | Insercao a beira leito, menor risco de pneumotorax, longa duracao | Trombose venosa, maior risco de infeccao que subclavea |
| Femoral | Veia femoral (regiao inguinal) | Urgencia quando outros acessos indisponiveis | Acesso rapido em emergencia | Alto risco de infeccao, trombose, limita deambulacao |
| Periferica (NPP) | Veia periferica do antebraco ou dorso da mao | NPP de curto prazo (ate 14 dias) | Sem risco de pneumotorax, insercao simples | Flebite quimica, infiltracao, duracao limitada |
Confirmacao radiologica obrigatoria antes de iniciar NPT central
A posicao da ponta do cateter central DEVE ser confirmada por radiografia de torax antes do inicio da infusao de NPT. A ponta deve estar na juncao da veia cava superior com o atrio direito. Cateter mal posicionado pode causar arritmias, trombose e infusao extravasculo. (BRASPEN Enfermagem 2021)
Via femoral - evitar para NPT quando possivel
A veia femoral apresenta maior taxa de infeccao e trombose venosa profunda em comparacao as vias subclavea e jugular. Deve ser reservada para situacoes de urgencia em que outros acessos sao indisponiveis. (BRASPEN 2023; CDC Guidelines)
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Composicao da Bolsa de NPT
PrescricaovA bolsa de NPT e uma solucao esteril preparada em farmacia hospitalar (manipulacao em cabine de fluxo laminar) contendo macronutrientes, eletrolitos e micronutrientes. A prescricao deve ser individualizada e revisada diariamente conforme laboratorio e evolucao clinica.
| Componente | Fonte Habitual | Meta por dia | Observacao |
|---|---|---|---|
| Aminoacidos (proteina) | Solucao de AA 10% | 1,2-2,0 g/kg/dia 4 kcal/g | Calcular primeiro. Obeso: usar peso ideal. |
| Glicose (carboidrato) | Glicose 50% | 3-5 g/kg/dia 4 kcal/g · TIG max 5 mg/kg/min | Representa 45-60% do VET. Limite: 7 g/kg/dia. |
| Lipideos | Emulsao lipidica 20% | 1-2 g/kg/dia 9 kcal/g · max 0,1 g/kg/h | 20-35% do VET. Suspender se TG acima de 400 mg/dL. |
| Sodio | NaCl 20% | 1-2 mEq/kg/dia | Descontar Na+ carreado pelo fosfato de sodio. |
| Potassio | KCl 19,1% | 1-2 mEq/kg/dia | Descontar K+ carreado pelo fosfato de potassio. |
| Fosforo | Fosfato de K+ ou glicerofosfato de Na+ | 20-40 mmol/dia | Calcular primeiro. Prioridade na sindrome de realimentacao. |
| Calcio | Gluconato de calcio 10% | 10-15 mEq/dia | Nao misturar diretamente com fosfato - risco de precipitacao. |
| Magnesio | Sulfato de magnesio 50% | 8-20 mEq/dia | Monitorar em IRA e sindrome de realimentacao. |
| Multivitaminico | Ampola padrao institucional | 1 ampola/dia | Verificar composicao e dose de tiamina. |
| Oligoelementos | Ampola padrao institucional | 1 ampola/dia | Zinco aumentado em queimados e diarreia grave. |
Guia completo de calculo de NPT
Para o passo a passo detalhado do calculo da bolsa de NPT, incluindo formulas de osmolaridade (F1 e F2) e definicao de via central vs periferica, acesse o guia especifico.
Acessar Guia Completo de Calculo de NPT
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Monitoramento do Paciente em TNP
RotinavO monitoramento da TNP e mais intenso que o da TNE por conta das complicacoes metabolicas frequentes e do risco infeccioso do acesso central. A avaliacao diaria do laboratorio e obrigatoria nas primeiras 48-72 horas.
Monitoramento Diario
- Glicemia capilar a cada 4-6h nas primeiras 48h
- Eletrolitos: sodio, potassio, fosforo, magnesio, calcio
- Balanco hidrico rigoroso
- Peso corporal diario
- Sinais vitais e temperatura
- Inspecao do sitio de insercao do cateter
- Volume infundido vs. prescrito
- Sinais de intolerancia: edema, hiperglicemia, febre
- Ureia e creatinina nas primeiras 48h
Monitoramento Semanal
- Triglicerideos (antes da infusao lipidica)
- Funcao hepatica: TGO, TGP, FA, GGT, bilirrubinas
- Hemograma completo
- Albumina e pre-albumina
- Revisao das metas calórico-proteicas
- Avaliacao de indicacao continuada da TNP
- Possibilidade de iniciar ou progredir TNE
- Revisao dos componentes da bolsa
Metas de controle glicemico durante TNP
Meta glicemica: 140-180 mg/dL (paciente critico)
Monitorar a cada 4-6 horas nas primeiras 48h, depois a cada 6h se estavel
Hiperglicemia acima de 180 mg/dL: reduzir infusao de glicose e/ou iniciar insulina
Fonte: BRASPEN 2023; ASPEN 2022; Medway - Complicacoes da Nutricao Parenteral, 2022
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Complicacoes Mecanicas
CatetervAs complicacoes mecanicas estao relacionadas ao processo de insercao e manutencao do cateter venoso central. A maioria ocorre no momento da insercao ou nas primeiras horas apos o procedimento.
PneumotoraxInsercao
Penetracao inadvertida da pleura durante insercao de cateter subclaveo ou jugular. Pode ser assintomatico (pequeno) ou causar dispneia aguda e queda de saturacao.
Conduta: confirmar com radiografia de torax imediatamente apos insercao. Pneumotorax pequeno: observacao. Pneumotorax maior: drenagem pleural. Prevencao: uso de ultrassom para guiar insercao.
Hemotorax e Hematoma LocalInsercao
Lesao vascular durante a insercao, com acumulo de sangue na cavidade pleural ou formacao de hematoma no sitio de insercao.
Conduta: compressao local para hematoma. Hemotorax: drenagem pleural conforme volume. Avaliar coagulopatia previa antes da insercao.
Malposicionamento do CateterInsercao
Posicionamento incorreto da ponta do cateter - veia jugular, veia azigos, atrio direito ou ventriculo. Pode causar arritmias e infusao inadequada.
Conduta: radiografia de torax obrigatoria antes de iniciar NPT. Reposicionamento ou troca do cateter se mal posicionado. NUNCA iniciar NPT sem confirmacao radiologica.
Obstrucao do CateterManutencao
Oclusao do lume por trombo, precipitado de calcio-fosfato ou dobradura do cateter.
Conduta: tentar desobstrucao com soro fisiologico (pressao e succao). Se trombo: considerar alteplase (tPA) 2 mg/2 mL conforme protocolo. Nao usar forca excessiva - risco de ruptura.
Trombose VenosaManutencao
Formacao de trombo ao redor do cateter ou na veia de insercao. Mais frequente com PICC e via femoral.
Conduta: confirmar com doppler venoso. Anticoagulacao conforme indicacao medica. Avaliacao de necessidade de remocao do cateter. Prevencao: uso de heparina no lume conforme protocolo institucional.
Flebite Quimica (NPP)Periferica
Inflamacao da veia periferica causada pela osmolaridade elevada da solucao. Principal limitacao da NPP.
Conduta: suspender infusao imediatamente. Trocar sitio de insercao. Aplicar compressas mornas. Considerar troca para acesso central se NPP necessaria por mais de 14 dias ou se osmolaridade acima de 900 mOsm/L.
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Complicacoes Infecciosas
InfeccaovAs complicacoes infecciosas sao as mais temidas da TNP. A infeccao de corrente sanguinea relacionada ao cateter (ICSRC) e a principal, com mortalidade significativa. Os germes mais frequentes sao estafilococos coagulase-negativos, S. aureus, enterococos e Candida sp. (Medway, 2022; Scielo, 2009)
Infeccao de Corrente Sanguinea Relacionada ao Cateter (ICSRC)Grave
Bacteremia ou fungemia com hemocultura positiva em paciente com cateter central, sem outro foco infeccioso identificado. Pode causar endocardite infecciosa, tromboflebite septica e infeccao metastatica.
Diagnostico: hemoculturas pareadas (cateter + veia periferica). Diferencial de tempo de positividade maior que 2h e sugestivo de ICSRC.
Conduta: avaliar remocao do cateter (obrigatorio em Candida, S. aureus e instabilidade clinica). Antibioticoterapia empirica e ajustada por antibiograma.
Conduta: avaliar remocao do cateter (obrigatorio em Candida, S. aureus e instabilidade clinica). Antibioticoterapia empirica e ajustada por antibiograma.
Sinais de alerta para ICSRC - acionar equipe imediatamente
Febre acima de 38,3 graus C ou hipotermia abaixo de 36 graus C sem outro foco evidente em paciente com cateter central em uso de NPT deve ser investigada como ICSRC ate prova em contrario. Colher hemoculturas e acionar medico. Nao suspender NPT sem avaliacao medica.
Prevencao de ICSRC - bundle do cateter
As medidas mais eficazes sao: higiene das maos rigorosa, barreira maxima durante insercao (campo esteril, gorro, mascaras, avental e luvas estereis), antissepsia com clorexidina alcoólica, escolha do sitio ideal (preferencia subclavea), revisao diaria da necessidade do cateter e remocao precoce quando nao mais necessario. (CDC HICPAC Guidelines; ANVISA 2017)
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Complicacoes Metabolicas
MetabolismovAs complicacoes metabolicas sao as mais frequentes da TNP e, em sua maioria, preveniveis com prescricao adequada e monitoramento rigoroso. A hiperglicemia e a mais comum, seguida pela hipertrigliceridemia e as alteracoes hepaticas.
HiperglicemiaMuito frequente
A complicacao metabolica mais comum da NPT. Relacionada ao alto teor de glicose da solucao e ao estado inflamatorio do paciente critico. Predispoe a infeccoes, polineuropatias e disfuncao de multiplos orgaos. (Medway, 2022)
Conduta: meta glicemica 140-180 mg/dL. Reduzir oferta de glicose (TIG abaixo de 5 mg/kg/min). Adicionar insulina regular na bolsa de NPT ou em infusao continua separada. Monitorar a cada 4-6h nas primeiras 48h.
HipertrigliceridemiaModerada
Elevacao dos triglicerideos sericos acima de 400 mg/dL durante a infusao de emulsao lipidica. Pode causar pancreatite aguda em casos graves.
Conduta: dosar triglicerideos antes de iniciar emulsao lipidica e semanalmente. Suspender lipideos se TG acima de 400 mg/dL. Reduzir velocidade de infusao. Preferir emulsoes de quarta geracao (oleo de peixe + oliva + soja) que apresentam menor impacto nos TG.
Colestase e Disfuncao HepaticaUso prolongado
O figado gorduroso e a complicacao hepatica mais comum da NPT. Colestase intra-hepatica e hepatite ocorrem com uso prolongado. A disfuncao hepatica ocorreu em 36,36% dos pacientes em NPT domiciliar em estudo brasileiro. (Tallarico RT et al., BRASPEN Journal 2019)
Conduta: monitorar funcao hepatica semanalmente. Iniciar TNE mesmo que minima (trofismo intestinal). Evitar sobrecarga calorica. Preferir emulsoes lipidicas com oleo de peixe (Omegaven, SMOF). Ciclizar a NPT (infundir em 12-16h) se possivel. Reduzir lipideos se transaminases acima de 3x o limite superior normal.
Sindrome de RealimentacaoPotencialmente fatal
Ocorre nas primeiras 72h apos inicio da NPT em pacientes desnutridos graves ou apos jejum prolongado. Caracterizada por hipofosfatemia grave, hipocalemia, hipomagnesemia e encefalopatia de Wernicke. Pode causar disfuncao hemodinamica, neurologica e respiratoria graves. Incide em ate um terco dos pacientes de risco. (BRASPEN Journal 2019)
Fatores de risco: IMC menor que 18,5, perda de peso maior que 10% em 6 meses, jejum por 5 ou mais dias, alcoolismo, anorexia nervosa, quimioterapia previa.
Conduta: prescrever tiamina IV 100-300 mg antes de iniciar NPT. Iniciar com 50% da meta calorica. Progredir lentamente em 5-7 dias. Monitorar fosforo, potassio e magnesio diariamente. Repor eletrolitos agressivamente quando necessario.
Conduta: prescrever tiamina IV 100-300 mg antes de iniciar NPT. Iniciar com 50% da meta calorica. Progredir lentamente em 5-7 dias. Monitorar fosforo, potassio e magnesio diariamente. Repor eletrolitos agressivamente quando necessario.
Disturbios EletroliticosFrequentes
Hiponatremia, hipernatremia, hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia sao comuns durante a TNP por perda renal aumentada, redistribuicao intracelular ou oferta inadequada.
Conduta: monitorar eletrolitos diariamente nas primeiras 48-72h. Ajustar a composicao da bolsa conforme resultado laboratorial. Repor eletrolictos via IV ou na propria bolsa conforme protocolo.
Sobrecarga HidricaFrequente em criticos
Acumulo excessivo de fluidos com edema, anasarca e piora da funcao respiratoria. Frequente em pacientes com hipoalbuminemia grave e ICC.
Conduta: monitorar balanco hidrico diariamente. Meta: balanco zero ou negativo em pacientes criticos. Usar formulas hipercaloricas de maior densidade para reduzir volume total. Considerar diureticos conforme prescricao medica.
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Desmame da TNP e Transicao para TNE ou Via Oral
TransicaovA transicao da TNP para TNE ou via oral deve ser gradual e criteriosamente monitorada. O objetivo e garantir adequacao nutricional durante todo o processo de transicao, sem deficit calórico-proteico.
| Criterio para iniciar transicao | Conduta |
|---|---|
| TGI voltando a funcionar (ruidositos, flatos, evacuacao) | Iniciar TNE em volumes minimos (trofismo intestinal) |
| TNE atingindo 25-50% das metas | Reduzir TNP em 25-50% proporcionalmente |
| TNE atingindo 60-75% das metas | Reduzir TNP para 25-30% ou suspender |
| TNE ou oral atingindo 80% ou mais das metas | Suspender TNP completamente |
| Intolerancia a TNE apos tentativa | Manter TNP e reavaliar TGI em 24-48h |
Regra geral - nunca suspender abruptamente
Nunca suspender a TNP sem garantir que outra via esta suprindo pelo menos 60% das metas
Reduzir progressivamente em 25% a cada 24-48h conforme progressao da TNE/oral
Fonte: BRASPEN 2023; ASPEN Critical Care Guidelines 2022
Hipoglicemia de rebote - atencao ao suspender NPT
A suspensao abrupta da NPT pode causar hipoglicemia de rebote por hiperinsulinismo reativo, especialmente em pacientes que receberam altas doses de insulina durante a terapia. Reduzir gradualmente a velocidade de infusao nas ultimas 1-2h antes da suspensao ou substituir por glicose 10% antes de suspender definitivamente.
Referências Bibliográficas
- BRASPEN. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Critico Adulto. BRASPEN Journal, 2023.
- ASPEN. Critical Care Nutrition Guidelines. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2022.
- Singer P et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 2023. DOI: 10.1016/j.clnu.2023.01.011
- Casaer MP et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. NEJM. 2011;365(6):506-517. DOI: 10.1056/NEJMoa1102662
- Heidegger CP et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients (SPN). Lancet. 2013;381(9864):385-393. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61351-8
- Tallarico RT et al. Terapia nutricional parenteral domiciliar: perfil epidemiologico e prevalencia das principais complicacoes. BRASPEN Journal, v.34, n.4, p.408-413, 2019. DOI: 10.37111/braspenj.2019344017
- Medway. Complicacoes da nutricao parenteral: saiba mais! Disponivel em: medway.com.br, 2022.
- Beghetto MG et al. Nutricao parenteral em pacientes com cateter venoso central: frequencia de infeccao. SciELO Brazil, 2009.
- BRASPEN. Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. BRASPEN Journal, v.36, n.3, 2021.
- ANVISA. Medidas de Prevencao de Infeccao Relacionada a Assistencia a Saude. Brasilia: ANVISA, 2017.
- CDC HICPAC. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Atlanta: CDC, 2011.
Aviso clinico: Este conteudo tem fins exclusivamente educativos. As condutas descritas devem ser adaptadas ao contexto clinico individual por equipe multiprofissional habilitada (medico, nutricionista e farmaceutico). Evelin Ribeiro Greco - Nutricao Clinica Hospitalar.