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Terapia Nutricional - Módulo Enteral

Terapia Nutricional Enteral

Indicações, contraindicações, vias de acesso, tipos de fórmulas, métodos de administração e monitoramento do paciente em TNE. Baseado em BRASPEN 2023, ESPEN 2023 e ANVISA RDC 63/2000.

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Indicações e Contraindicações

Fundamentalv

Segundo a BRASPEN, a nutrição enteral é indicada na presença de trato gastrointestinal funcionante e impossibilidade de alimentação pela via oral, sendo obrigatória a estabilidade hemodinâmica. (BRASPEN 2023; ANVISA RDC 63/2000)

Indicações da TNE

  • TGI funcionante com impossibilidade de via oral
  • Ingestão oral menor que 60% das necessidades por 3+ dias
  • Desnutrição instalada ou risco nutricional elevado
  • Disfagia ou risco de broncoaspiração
  • Paciente inconsciente ou sedado
  • Pós-operatório com impossibilidade de dieta oral precoce
  • Doença neurológica com comprometimento da deglutição
  • Queimaduras extensas

Contraindicações da TNE

  • Instabilidade hemodinâmica com choque não controlado
  • Obstrução intestinal mecânica
  • Isquemia intestinal
  • Fístula de alto débito sem sonda distal
  • Perfuração gastrointestinal não tratada
  • Peritonite difusa grave
  • Hemorragia digestiva ativa grave
  • Íleo paralítico grave
Instabilidade hemodinâmica - suspender ou adiar a TNE ⌄
Em pacientes em choque não controlado com vasopressores em doses elevadas, a TNE deve ser adiada. O risco de isquemia intestinal supera os benefícios. Retomar com estabilidade hemodinâmica. (BRASPEN 2023; ESPEN 2023)
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Início Precoce da TNE

Evidência Av

O início precoce é uma das recomendações com maior nível de evidência. Iniciar entre 24 e 48 horas da admissão em pacientes com TGI funcionante e hemodinamicamente estáveis traz benefícios nutricionais e não nutricionais.

Meta de adequação nutricional
Atingir 80% das metas calórico-proteicas em 48 a 72 horas
Iniciar com 20-30 mL/h, progredir 10-20 mL/h a cada 6-8h conforme tolerância. Meta: 100% em 48-72h. (BRASPEN 2023)
BeneficioMecanismo
Redução do hipermetabolismoAtenuação da resposta inflamatória sistêmica
Manutenção da barreira intestinalEstímulo ao enterócito, redução da translocação bacteriana
ImunomodulaçãoEstímulo ao tecido linfoide associado ao intestino (GALT)
Redução de infecções hospitalaresManutenção da microbiota e função de barreira
Menor tempo de internaçãoMelhor estado nutricional e recuperação funcional
TNE precoce nas primeiras 24h - meta de excelência ⌄
O início nas primeiras 24h de UTI está associado a menor mortalidade em 28 dias e menor tempo de ventilação mecânica. (Tian F et al., Crit Care Med 2018; BRASPEN 2023)
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Vias de Acesso Enteral

Práticav

A escolha deve considerar a previsão de duração da terapia, condições clínicas e risco de broncoaspiração. A via mais simples e segura deve ser sempre priorizada. (BRASPEN 2023)

Uso de Curto Prazo - até 3 a 4 semanas

Sonda Nasogástrica (SNG)

Nariz para o estômago

Via de primeira escolha. Fácil posicionamento manual à beira leito. Boa tolerância a fórmulas hiperosmolares.

Vantagens: fácil inserção, progressão rápida, boa tolerabilidade
Desvantagens: maior risco de aspiração em gastroparesia
Confirmação: ausculta + radiografia de tórax (padrão-ouro)
Sonda Nasoenteral (SNE)

Nariz para duodeno ou jejuno

Indicada para pacientes com alto risco de aspiração, gastroparesia ou intolerância gástrica.

Vantagens: menor risco de refluxo e aspiração
Desvantagens: posicionamento mais complexo, pode exigir endoscopia
Indicação: APACHE II elevado, RGE grave, VM com risco aumentado

Uso de Longo Prazo - maior que 3 a 4 semanas

Gastrostomia (GTT)

Abertura cirúrgica para o estômago

Indicada para terapia prolongada com estômago funcionante. Via endoscópica percutânea (PEG) ou cirúrgica.

Vantagens: conforto, permite nutrição domiciliar, elimina sonda nasal
Desvantagens: procedimento invasivo, risco de infecção no estoma
Jejunostomia (JTT)

Abertura cirúrgica para o jejuno

Indicada quando o estômago não pode ser utilizado. Frequentemente realizada no intraoperatório de cirurgias abdominais.

Vantagens: menor risco de refluxo, nutrição pós-pilórica
Atenção: nunca administrar em bolus - apenas infusão contínua por bomba
Confirmação do posicionamento - obrigatória ⌄
O posicionamento DEVE ser confirmado antes de iniciar a dieta. Radiografia de tórax é o padrão-ouro. Ausculta isolada não é suficiente. (BRASPEN Enfermagem 2021)
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Tipos de Fórmulas Enterais

Prescriçãov

A seleção deve considerar estado nutricional, condição clínica e função gastrointestinal. Fórmulas artesanais não são recomendadas em ambiente hospitalar por risco microbiológico. (ANVISA RDC 63/2000)

Tipo de FórmulaComposiçãoDensidadeIndicação
Polimérica StandardEx: Nutrison, Fresubin OriginalProteínas intactas, carboidratos poliméricos, lipídios mistos1,0 kcal/mLTGI funcionante, sem restrição específica
Polimérica HipercalóricaEx: Nutrison EnergyProteínas intactas, maior densidade energética1,5-2,0 kcal/mLRestrição de volume, alta demanda energética
HiperproteicaEx: Nutrison Protein PlusMaior teor proteico - acima de 20% do VET1,0-1,5 kcal/mLPaciente crítico, cirúrgico, queimados, UTI
Oligomerica / SemielementarEx: PeptamenPeptídeos de cadeia curta, TCM, baixa osmolaridade1,0 kcal/mLDisfunção absortiva, síndrome do intestino curto
Específica para DiabetesEx: Glucerna, DiasonBaixo IG, alto teor de fibras, lipídios monoinsaturados1,0 kcal/mLDiabetes mellitus, hiperglicemia de estresse
Específica RenalEx: Nepro, Rena-CalBaixo teor de eletrólitos, proteína controlada ou elevada1,8-2,0 kcal/mLDRC sem diálise ou em hemodiálise
Com FibrasFórmula padrão com mistura de fibras solúveis e insolúveis1,0 kcal/mLPrevenção e tratamento de constipação e diarreia
Glutamina enteral - não recomendada de rotina no paciente crítico ⌄
A BRASPEN 2023 não recomenda suplementação rotineira de glutamina enteral em pacientes graves. Contraindicada em insuficiência hepática e renal grave e em doses acima de 0,5 g/kg/dia.
Fórmulas imunomoduladoras - uso seletivo ⌄
Considerar em cirurgia oncológica abdominal de grande porte ou cabeça e pescoço. Associadas a menor taxa de infecção. Não recomendadas de rotina para todos os pacientes graves. (BRASPEN 2023)
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Métodos de Administração

Técnicav

Em UTI, a infusão contínua por bomba é o método mais seguro e recomendado. O método deve ser escolhido conforme a via de acesso, tolerância gástrica e condição clínica.

MétodoDescriçãoIndicaçãoContraindicação
Contínua por bombaInfusão constante por 16-24h/dia com bomba de infusão enteralUTI, via jejunal, intolerância gástrica, risco de aspiraçãoNenhuma específica
Intermitente gravitacional200-400 mL em 20-30 min por gravidade, 4-6x/diaPacientes estáveis, via gástrica funcionanteAlto risco de aspiração, gastroparesia, via jejunal
Bolus - seringa200-400 mL em 5-10 min, 4-6x/diaAmbulatorial, domiciliar, boa tolerância gástricaPaciente crítico, risco de aspiração, via pós-pilórica
CíclicaInfusão contínua em período restrito (8-16h, geralmente noturna)Transição para via oral, nutrição domiciliarAlta dependência nutricional enteral exclusiva
Jejunostomia - nunca administrar em bolus ⌄
O intestino delgado não tem capacidade de reservatório. Sempre usar bomba de infusão contínua. Velocidade inicial: 10-20 mL/h, progredir 10 mL/h a cada 6-12h. (BRASPEN 2023)
Cabeceira elevada - prevenção de aspiração ⌄
Manter cabeceira entre 30-45 graus durante a infusão e por 30-60 minutos após. Reduz significativamente o risco de pneumonia aspirativa. (BRASPEN Enfermagem 2021)
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Monitoramento do Paciente em TNE

Rotinav

O monitoramento sistemático é essencial para adequação nutricional e identificação precoce de complicações. A monitorização protocolada pela equipe interdisciplinar está associada a melhor tolerabilidade e alcance de metas. (BRASPEN Journal 2023)

Monitoramento Diário

  • Volume infundido vs. prescrito
  • Sinais de intolerância gastrointestinal
  • Volume de resíduo gástrico (VRG)
  • Presença e característica das evacuações
  • Distensão abdominal
  • Náuseas e vômitos
  • Glicemia capilar no paciente crítico
  • Balanço hídrico
  • Posicionamento e permeabilidade da sonda
  • Cabeceira a 30-45 graus

Monitoramento Semanal

  • Peso corporal quando possível
  • Reavaliação do NRS-2002 ou NUTRIC Score
  • Reavaliar metas calórico-proteicas
  • Albumina e pre-albumina
  • Hemograma, função renal e hepática
  • Eletrólitos: sódio, potássio, fósforo, magnésio
  • Adequação calórica e proteica acumulada
  • Revisão do tipo e volume da fórmula

Longo Prazo (mais de 4 semanas)

  • Avaliação antropométrica completa
  • Avaliação subjetiva global (ASG)
  • Revisão da via de acesso
  • Avaliação de micronutrientes específicos
  • Revisão do plano terapêutico nutricional

Conforme Necessidade

  • Mudança na condição clínica
  • Obstrução ou deslocamento de sonda
  • Início de antibióticos (risco de diarreia)
  • Procedimentos cirúrgicos ou invasivos
  • Sinais de síndrome de realimentação
Indicadores de Qualidade em TNE - metas BRASPEN/ILSI
Adequação do volume infundido: maior que 80% do prescrito
Frequência de diarreia: menor que 10% dos dias de TNE
Frequência de VRG elevado: menor que 7% dos dias
Frequência de distensão abdominal: menor que 15% dos dias
Fonte: ILSI Brasil, 3a ed., 2018. Castro MG et al. BRASPEN Journal, 2023.
VRG - quando preocupar? ⌄
VRG acima de 500 mL em 6h é sinal de alerta para gastroparesia. Não descartar rotineiramente. Considerar procinéticos (metoclopramida, eritromicina). (BRASPEN Posicionamento DFGI, 2022)
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Complicações e Conduta

Manejov
Não suspender a TNE imediatamente diante de qualquer complicação ⌄
Na maioria das complicações (diarreia, VRG elevado moderado, distensão leve), a conduta é reduzir velocidade, usar procinético ou trocar fórmula — não suspender. Suspender apenas em instabilidade hemodinâmica grave, isquemia intestinal suspeita ou VRG acima de 500 mL sem resolução. (BRASPEN 2023; RDC ANVISA 503/2021)
Irrigação da sonda — regra de ouro para prevenção de complicações ⌄
Irrigar a sonda com 20-30 mL de água potável antes e após cada medicamento e a cada 4-6h durante infusão continua. Nunca usar fio-guia para desobstruir — risco de perfuração intestinal. (RDC ANVISA 503/2021; BRASPEN Enfermagem 2021)

Estudos no Brasil mostram prevalência de diarreia em 20,7%, constipação em 65,3%, distensão abdominal em 47,1% e VRG elevado em 13,5% dos pacientes críticos em TNE. (Castro MG et al., BRASPEN Journal 2023)

DiarreiaFrequente - 20,7%
Três ou mais evacuações líquidas em 24h, com volume maior que 250 mL/dia.
Conduta: investigar causa (antibióticos, laxantes, IBP, C. difficile). Reduzir velocidade. Considerar fórmula com fibras solúveis ou semielementar. Repor hidratação e eletrólitos.
Constipação IntestinalMuito frequente - 65,3%
Ausência de evacuação por mais de 3 dias consecutivos.
Conduta: aumentar oferta hídrica. Trocar para fórmula com fibras. Mobilização precoce. Considerar laxativos conforme prescrição médica.
Distensão AbdominalFrequente - 47,1%
Abdome visivelmente distendido e/ou aumento de 2 cm ou mais na circunferência abdominal.
Conduta: reduzir ou suspender temporariamente a TNE. Avaliar íleo paralítico, hipertensão intra-abdominal ou obstrução. Verificar medicamentos que reduzem motilidade. Considerar procinéticos.
Volume Residual Gástrico ElevadoModerado - 13,5%
VRG acima de 500 mL em 6 horas - sinal de gastroparesia.
Conduta: retornar o VRG ao estomago se sem sinais de intolerância. Iniciar procinético. Considerar sonda pos-pilorica. Monitorar glicemia.
BroncoaspiraçãoRisco moderado
Passagem de conteúdo gástrico para a via aérea, podendo causar pneumonia aspirativa.
Conduta preventiva: cabeceira a 30-45 graus, confirmar posicionamento da sonda, monitorar VRG, usar via pós-pilórica em alto risco. Suspender TNE se houver suspeita de aspiração.
Obstrução da SondaMenos frequente
Oclusão do lume por resíduos de fórmula, medicamentos ou dobramento.
Conduta: lavar com 20-30 mL de água morna. Nunca usar fio-guia. Lavar antes e após cada medicamento e a cada 4h em infusão contínua.
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Transição para Via Oral

Altav

A transição deve ser gradual e monitorada. O objetivo é o paciente atingir pelo menos 60 a 70% das necessidades pela via oral antes de suspender a TNE.

CritérioNecessário para iniciar transição
Nível de consciênciaAcordado, responsivo e cooperativo
DeglutiçãoAvaliação fonoaudiológica sem risco de aspiração
Função gastrointestinalTGI funcionante, sem náuseas ou vômitos importantes
Estabilidade clínicaSem vasopressores, sem instabilidade hemodinâmica
Via de acessoSonda in situ durante a transição - remover somente após confirmação da adequação oral
Estratégia de transição
Via oral em 50-60% das metas: reduzir TNE em 50%
Via oral em 70-80% das metas: suspender TNE
Monitorar ingestão alimentar por registro de 24h. Complementar com suplemento oral se necessário.
Não suspender a sonda prematuramente ⌄
A sonda deve permanecer até que o paciente mantenha ingestão oral adequada por 48-72h de forma consistente. A reinserção é desconfortável e atrasa a recuperação.

Referências Bibliográficas

  • Castro MG et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN Journal, v.38, n.2, Supl 2, 2023.
  • Barreto P et al. Posicionamento BRASPEN - Disfunção Gastrointestinal na UTI. BRASPEN Journal, v.37, n.3, p.228-243, 2022. DOI: 10.37111/braspenj.2022.BRASPEN_posicionamentofibras
  • Singer P et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 2023. DOI: 10.1016/j.clnu.2023.01.011
  • Brasil. ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada RDC no 63, de 6 de julho de 2000. Regulamento técnico para a Terapia de Nutrição Enteral.
  • BRASPEN. Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. BRASPEN Journal, v.36, n.3, 2021.
  • Castro MG et al. Indicadores de qualidade em UTI: avaliação de distúrbios gastrointestinais durante sete dias de TNE. BRASPEN Journal, v.38, n.1, 2023. DOI: 10.37111/braspenj.2023.38.1.08
  • Tian F et al. Early Enteral Nutrition Provided Within 24 Hours of ICU Admission. Crit Care Med. 2018;46(7):1049-1056. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003152
  • ILSI Brasil. Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional: 10 anos de IQTN no Brasil. 3a ed. São Paulo: ILSI Brasil, 2018.
  • Ministério da Saúde. Manual de Terapia Nutricional na Atenção Especializada Hospitalar. Brasília: MS, 2016.
Aviso clínico: Este conteudo tem fins exclusivamente educativos. As condutas descritas devem ser adaptadas ao contexto clínico individual por profissional habilitado. Evelin Beatriz Ribeiro Greco - Nutrição Clínica Hospitalar.
Aviso importante Este conteúdo tem finalidade exclusivamente educativa e acadêmica. Nenhuma informação deste site substitui avaliação nutricional individualizada, prescrição dietética ou conduta clínica realizada por nutricionista habilitado e registrado no CRN. Adaptações ao contexto clínico de cada paciente são de responsabilidade do profissional assistente.