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Indicacoes e Contraindicacoes
FundamentalvSegundo a BRASPEN, a nutricao enteral e indicada na presenca de trato gastrointestinal funcionante e impossibilidade de alimentacao pela via oral, sendo obrigatoria a estabilidade hemodinamica. (BRASPEN 2023; ANVISA RDC 63/2000)
Indicacoes da TNE
- TGI funcionante com impossibilidade de via oral
- Ingestao oral menor que 60% das necessidades por 3+ dias
- Desnutricao instalada ou risco nutricional elevado
- Disfagia ou risco de broncoaspiracao
- Paciente inconsciente ou sedado
- Pos-operatorio com impossibilidade de dieta oral precoce
- Doenca neurologica com comprometimento da degluticao
- Queimaduras extensas
Contraindicacoes da TNE
- Instabilidade hemodinamica com choque nao controlado
- Obstrucao intestinal mecanica
- Isquemia intestinal
- Fistula de alto debito sem sonda distal
- Perforacao gastrointestinal nao tratada
- Peritonite difusa grave
- Hemorragia digestiva ativa grave
- Ileo paralitico grave
Instabilidade hemodinamica - suspender ou adiar a TNEEm pacientes em choque nao controlado com vasopressores em doses elevadas, a TNE deve ser adiada. O risco de isquemia intestinal supera os beneficios. Retomar com estabilidade hemodinamica. (BRASPEN 2023; ESPEN 2023)
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Inicio Precoce da TNE
Evidencia AvO inicio precoce e uma das recomendacoes com maior nivel de evidencia. Iniciar entre 24 e 48 horas da admissao em pacientes com TGI funcionante e hemodinamicamente estaveis traz beneficios nutricionais e nao nutricionais.
Meta de adequacao nutricional
Atingir 80% das metas calorico-proteicas em 48 a 72 horas
Iniciar com 20-30 mL/h, progredir 10-20 mL/h a cada 6-8h conforme tolerancia. Meta: 100% em 48-72h. (BRASPEN 2023)
| Beneficio | Mecanismo |
|---|---|
| Reducao do hipermetabolismo | Atenuacao da resposta inflamatoria sistemica |
| Manutencao da barreira intestinal | Estimulo ao enterocito, reducao da translocacao bacteriana |
| Imunomodulacao | Estimulo ao tecido linfoide associado ao intestino (GALT) |
| Reducao de infeccoes hospitalares | Manutencao da microbiota e funcao de barreira |
| Menor tempo de internacao | Melhor estado nutricional e recuperacao funcional |
TNE precoce nas primeiras 24h - meta de excelenciaO inicio nas primeiras 24h de UTI esta associado a menor mortalidade em 28 dias e menor tempo de ventilacao mecanica. (Tian F et al., Crit Care Med 2018; BRASPEN 2023)
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Vias de Acesso Enteral
PraticavA escolha deve considerar a previsao de duracao da terapia, condicoes clinicas e risco de broncoaspiracao. A via mais simples e segura deve ser sempre priorizada. (BRASPEN 2023)
Uso de Curto Prazo - ate 3 a 4 semanas
Sonda Nasogastrica (SNG)
Nariz para o estomago
Via de primeira escolha. Facil posicionamento manual a beira leito. Boa tolerancia a formulas hiperosmolares.
Vantagens: facil insercao, progressao rapida, boa tolerabilidade
Desvantagens: maior risco de aspiracao em gastroparesia
Confirmacao: ausculta + radiografia de torax (padrao-ouro)
Sonda Nasoenteral (SNE)
Nariz para duodeno ou jejuno
Indicada para pacientes com alto risco de aspiracao, gastroparesia ou intolerancia gastrica.
Vantagens: menor risco de refluxo e aspiracao
Desvantagens: posicionamento mais complexo, pode exigir endoscopia
Indicacao: APACHE II elevado, RGE grave, VM com risco aumentado
Uso de Longo Prazo - maior que 3 a 4 semanas
Gastrostomia (GTT)
Abertura cirurgica para o estomago
Indicada para terapia prolongada com estomago funcionante. Via endoscopica percutanea (PEG) ou cirurgica.
Vantagens: conforto, permite nutricao domiciliar, elimina sonda nasal
Desvantagens: procedimento invasivo, risco de infeccao no estoma
Jejunostomia (JTT)
Abertura cirurgica para o jejuno
Indicada quando o estomago nao pode ser utilizado. Frequentemente realizada no intraoperatorio de cirurgias abdominais.
Vantagens: menor risco de refluxo, nutricao pos-pilorica
Atencao: nunca administrar em bolus - apenas infusao continua por bomba
Confirmacao do posicionamento - obrigatoriaO posicionamento DEVE ser confirmado antes de iniciar a dieta. Radiografia de torax e o padrao-ouro. Ausculta isolada nao e suficiente. (BRASPEN Enfermagem 2021)
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Tipos de Formulas Enterais
PrescricaovA selecao deve considerar estado nutricional, condicao clinica e funcao gastrointestinal. Formulas artesanais nao sao recomendadas em ambiente hospitalar por risco microbiologico. (ANVISA RDC 63/2000)
| Tipo de Formula | Composicao | Densidade | Indicacao |
|---|---|---|---|
| Polimerica StandardEx: Nutrison, Fresubin Original | Proteinas intactas, carboidratos polimericos, lipidios mistos | 1,0 kcal/mL | TGI funcionante, sem restricao especifica |
| Polimerica HipercaloricaEx: Nutrison Energy | Proteinas intactas, maior densidade energetica | 1,5-2,0 kcal/mL | Restricao de volume, alta demanda energetica |
| HiperproteicaEx: Nutrison Protein Plus | Maior teor proteico - acima de 20% do VET | 1,0-1,5 kcal/mL | Paciente critico, cirurgico, queimados, UTI |
| Oligomerica / SemielementarEx: Peptamen | Peptideos de cadeia curta, TCM, baixa osmolaridade | 1,0 kcal/mL | Disfuncao absortiva, sindrome do intestino curto |
| Especifica para DiabetesEx: Glucerna, Diason | Baixo IG, alto teor de fibras, lipidios monoinsaturados | 1,0 kcal/mL | Diabetes mellitus, hiperglicemia de estresse |
| Especifica RenalEx: Nepro, Rena-Cal | Baixo teor de eletrolitos, proteina controlada ou elevada | 1,8-2,0 kcal/mL | DRC sem dialise ou em hemodialise |
| Com Fibras | Formula padrao com mistura de fibras soluveis e insoluveis | 1,0 kcal/mL | Prevencao e tratamento de constipacao e diarreia |
Glutamina enteral - nao recomendada de rotina no paciente criticoA BRASPEN 2023 nao recomenda suplementacao rotineira de glutamina enteral em pacientes graves. Contraindicada em insuficiencia hepatica e renal grave e em doses acima de 0,5 g/kg/dia.
Formulas imunomoduladoras - uso seletivoConsiderar em cirurgia oncologica abdominal de grande porte ou cabeca e pescoco. Associadas a menor taxa de infeccao. Nao recomendadas de rotina para todos os pacientes graves. (BRASPEN 2023)
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Metodos de Administracao
TecnicavEm UTI, a infusao continua por bomba e o metodo mais seguro e recomendado. O metodo deve ser escolhido conforme a via de acesso, tolerancia gastrica e condicao clinica.
| Metodo | Descricao | Indicacao | Contraindicacao |
|---|---|---|---|
| Continua por bomba | Infusao constante por 16-24h/dia com bomba de infusao enteral | UTI, via jejunal, intolerancia gastrica, risco de aspiracao | Nenhuma especifica |
| Intermitente gravitacional | 200-400 mL em 20-30 min por gravidade, 4-6x/dia | Pacientes estaveis, via gastrica funcionante | Alto risco de aspiracao, gastroparesia, via jejunal |
| Bolus - seringa | 200-400 mL em 5-10 min, 4-6x/dia | Ambulatorial, domiciliar, boa tolerancia gastrica | Paciente critico, risco de aspiracao, via pos-pilorica |
| Ciclica | Infusao continua em periodo restrito (8-16h, geralmente noturna) | Transicao para via oral, nutricao domiciliar | Alta dependencia nutricional enteral exclusiva |
Jejunostomia - nunca administrar em bolusO intestino delgado nao tem capacidade de reservatorio. Sempre usar bomba de infusao continua. Velocidade inicial: 10-20 mL/h, progredir 10 mL/h a cada 6-12h. (BRASPEN 2023)
Cabeceira elevada - prevencao de aspiracaoManter cabeceira entre 30-45 graus durante a infusao e por 30-60 minutos apos. Reduz significativamente o risco de pneumonia aspirativa. (BRASPEN Enfermagem 2021)
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Monitoramento do Paciente em TNE
RotinavO monitoramento sistematico e essencial para adequacao nutricional e identificacao precoce de complicacoes. A monitorizacao protocolada pela equipe interdisciplinar esta associada a melhor tolerabilidade e alcance de metas. (BRASPEN Journal 2023)
Monitoramento Diario
- Volume infundido vs. prescrito
- Sinais de intolerancia gastrointestinal
- Volume de residuo gastrico (VRG)
- Presenca e caracteristica das evacuacoes
- Distensao abdominal
- Nauseas e vomitos
- Glicemia capilar no paciente critico
- Balanco hidrico
- Posicionamento e permeabilidade da sonda
- Cabeceira a 30-45 graus
Monitoramento Semanal
- Peso corporal quando possivel
- Reavaliacao do NRS-2002 ou NUTRIC Score
- Reavaliar metas calorico-proteicas
- Albumina e pre-albumina
- Hemograma, funcao renal e hepatica
- Eletrolitos: sodio, potassio, fosforo, magnesio
- Adequacao calórica e proteica acumulada
- Revisao do tipo e volume da formula
Longo Prazo (mais de 4 semanas)
- Avaliacao antropometrica completa
- Avaliacao subjetiva global (ASG)
- Revisao da via de acesso
- Avaliacao de micronutrientes especificos
- Revisao do plano terapeutico nutricional
Conforme Necessidade
- Mudanca na condicao clinica
- Obstrucao ou deslocamento de sonda
- Inicio de antibioticos (risco de diarreia)
- Procedimentos cirurgicos ou invasivos
- Sinais de sindrome de realimentacao
Indicadores de Qualidade em TNE - metas BRASPEN/ILSI
Adequacao do volume infundido: maior que 80% do prescrito
Frequencia de diarreia: menor que 10% dos dias de TNE
Frequencia de VRG elevado: menor que 7% dos dias
Frequencia de distensao abdominal: menor que 15% dos dias
Fonte: ILSI Brasil, 3a ed., 2018. Castro MG et al. BRASPEN Journal, 2023.
VRG - quando preocupar?VRG acima de 500 mL em 6h e sinal de alerta para gastroparesia. Nao descartar rotineiramente. Considerar proicineticos (metoclopramida, eritromicina). (BRASPEN Posicionamento DFGI, 2022)
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Complicacoes e Conduta
ManejovEstudos no Brasil mostram prevalencia de diarreia em 20,7%, constipacao em 65,3%, distensao abdominal em 47,1% e VRG elevado em 13,5% dos pacientes criticos em TNE. (Castro MG et al., BRASPEN Journal 2023)
DiarreiaFrequente - 20,7%
Tres ou mais evacuacoes liquidas em 24h, com volume maior que 250 mL/dia.
Conduta: investigar causa (antibioticos, laxantes, IBP, C. difficile). Reduzir velocidade. Considerar formula com fibras soluveis ou semielementar. Repor hidratacao e eletrolitos.
Constipacao IntestinalMuito frequente - 65,3%
Ausencia de evacuacao por mais de 3 dias consecutivos.
Conduta: aumentar oferta hidrica. Trocar para formula com fibras. Mobilizacao precoce. Considerar laxativos conforme prescricao medica.
Distensao AbdominalFrequente - 47,1%
Abdome visivelmente distendido e/ou aumento de 2 cm ou mais na circunferencia abdominal.
Conduta: reduzir ou suspender temporariamente a TNE. Avaliar ileo paralitico, hipertensao intra-abdominal ou obstrucao. Verificar medicamentos que reduzem motilidade. Considerar proicineticos.
Volume Residual Gastrico ElevadoModerado - 13,5%
VRG acima de 500 mL em 6 horas - sinal de gastroparesia.
Conduta: retornar o VRG ao estomago se sem sinais de intolerancia. Iniciar proicinetico. Considerar sonda pos-pilorica. Monitorar glicemia.
BroncoaspiracaoRisco moderado
Passagem de conteudo gastrico para a via aerea, podendo causar pneumonia aspirativa.
Conduta preventiva: cabeceira a 30-45 graus, confirmar posicionamento da sonda, monitorar VRG, usar via pos-pilorica em alto risco. Suspender TNE se houver suspeita de aspiracao.
Obstrucao da SondaMenos frequente
Oclusao do lume por residuos de formula, medicamentos ou dobramento.
Conduta: lavar com 20-30 mL de agua morna. Nunca usar fio-guia. Lavar antes e apos cada medicamento e a cada 4h em infusao continua.
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Transicao para Via Oral
AltavA transicao deve ser gradual e monitorada. O objetivo e o paciente atingir pelo menos 60 a 70% das necessidades pela via oral antes de suspender a TNE.
| Criterio | Necessario para iniciar transicao |
|---|---|
| Nivel de consciencia | Acordado, responsivo e cooperativo |
| Degluticao | Avaliacao fonoaudiologica sem risco de aspiracao |
| Funcao gastrointestinal | TGI funcionante, sem nauseas ou vomitos importantes |
| Estabilidade clinica | Sem vasopressores, sem instabilidade hemodinamica |
| Via de acesso | Sonda in situ durante a transicao - remover somente apos confirmacao da adequacao oral |
Estrategia de transicao
Via oral em 50-60% das metas: reduzir TNE em 50%
Via oral em 70-80% das metas: suspender TNE
Monitorar ingestao alimentar por registro de 24h. Complementar com suplemento oral se necessario.
Nao suspender a sonda prematuramenteA sonda deve permanecer ate que o paciente mantenha ingestao oral adequada por 48-72h de forma consistente. A reinsercao e desconfortavel e atrasa a recuperacao.
Referências Bibliográficas
- Castro MG et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN Journal, v.38, n.2, Supl 2, 2023.
- Barreto P et al. Posicionamento BRASPEN - Disfuncao Gastrointestinal na UTI. BRASPEN Journal, v.37, n.3, p.228-243, 2022. DOI: 10.37111/braspenj.2022.BRASPEN_posicionamentofibras
- Singer P et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition, 2023. DOI: 10.1016/j.clnu.2023.01.011
- Brasil. ANVISA. Resolucao da Diretoria Colegiada RDC no 63, de 6 de julho de 2000. Regulamento tecnico para a Terapia de Nutricao Enteral.
- BRASPEN. Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. BRASPEN Journal, v.36, n.3, 2021.
- Castro MG et al. Indicadores de qualidade em UTI: avaliacao de disturbios gastrointestinais durante sete dias de TNE. BRASPEN Journal, v.38, n.1, 2023. DOI: 10.37111/braspenj.2023.38.1.08
- Tian F et al. Early Enteral Nutrition Provided Within 24 Hours of ICU Admission. Crit Care Med. 2018;46(7):1049-1056. DOI: 10.1097/CCM.0000000000003152
- ILSI Brasil. Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional: 10 anos de IQTN no Brasil. 3a ed. Sao Paulo: ILSI Brasil, 2018.
- Ministerio da Saude. Manual de Terapia Nutricional na Atencao Especializada Hospitalar. Brasilia: MS, 2016.
Aviso clinico: Este conteudo tem fins exclusivamente educativos. As condutas descritas devem ser adaptadas ao contexto clinico individual por profissional habilitado. Evelin Ribeiro Greco - Nutricao Clinica Hospitalar.