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Progressão Calórico-Proteica por Fases
Energia e Proteína ⌄A oferta calórica e proteica deve ser progressiva, respeitando as fases da doença crítica. Não iniciar com a meta total — a oferta excessiva nas primeiras 48–72h aumenta complicações metabólicas e infecciosas. (BRASPEN 2023; ESPEN 2023)
Fase Aguda
Dias 1–3
- Energia: 15–20 kcal/kg/dia
- Proteína: 1,0–1,2 g/kg/dia
- Hipocaloria permissiva intencional
- Priorizar estabilidade hemodinâmica
- Iniciar TNE em 24–48h se estável
Fase de Transição
Dias 4–7
- Energia: 20–25 kcal/kg/dia
- Proteína: 1,2–1,5 g/kg/dia
- Progressão gradual se tolerância adequada
- Monitorar glicemia, VRG e sinais de intolerância
- Avaliar necessidade de NPT suplementar
Fase Estável / Anabólica
Dia 7+
- Energia: 25–30 kcal/kg/dia
- Proteína: 1,3–2,0 g/kg/dia
- Meta nutricional plena atingida
- Foco em recuperação da massa magra
- Considerar transição para via oral
Atenção — Síndrome de Realimentação
Em pacientes com desnutrição grave, jejum prolongado (mais de 5 dias), alcoolismo ou IMC abaixo de 18,5 kg/m², iniciar com 50% da meta calórica e progredir lentamente em 5–7 dias. Monitorar fosforo, potassio e magnesio diariamente. Prescrever tiamina IV (100–300 mg) antes de iniciar a TNE. (BRASPEN 2023; ESPEN 2023)
Obeso crítico — cálculo diferenciado
IMC 30–50 kg/m²: 11–14 kcal/kg peso real por dia. IMC acima de 50 kg/m²: 22–25 kcal/kg peso ideal por dia. Proteína: 2,0–2,5 g/kg peso ideal por dia em ambos os casos. (BRASPEN 2023; ASPEN 2013)
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Progressão de Volume e Velocidade de Infusão
Volume ⌄A progressão de volume deve ser gradual, com avaliação de tolerância a cada 6–8 horas. O protocolo abaixo é para infusão contínua em bomba — ajustar conforme resposta clínica e tolerância gastrointestinal. (BRASPEN 2023; SciELO 2014)
| Período | Velocidade | Volume estimado / 24h | Conduta |
|---|---|---|---|
| Início (0–6h) | 10–20 mL/h | 240–480 mL | Avaliar tolerância. Verificar posicionamento da sonda. |
| 6–12h | 20–30 mL/h | 480–720 mL acumulado | Se tolerância boa: aumentar 10 mL/h a cada 6–8h. |
| 12–24h | 30–50 mL/h | 720–1.200 mL acumulado | Monitorar VRG, distensão e sinais de intolerância. |
| 24–48h | 50–80 mL/h | 1.200–1.920 mL | Progredir conforme tolerância e meta calórica. |
| Meta (48–72h) | 80–125 mL/h | 1.920–3.000 mL | Meta nutricional atingida. Manter e monitorar. |
Nunca iniciar com volume pleno
Iniciar sempre com velocidade reduzida (10–20 mL/h) e progredir gradualmente. A oferta abrupta do volume total aumenta risco de aspiração, diarreia osmótica, distensão abdominal e intolerância. (BRASPEN 2023; ESPEN 2023)
Volume Residual Gástrico (VRG) — critério de pausa
Mensurar o VRG a cada 6 horas por sonda pré-pilórica. VRG de 300–500 mL: reduzir velocidade em 50% e usar procinético. VRG acima de 500 mL: pausar a TNE, acionar equipe médica e reavaliar em 2–4h. Não usar o VRG como único critério — considerar contexto clínico. (RDC ANVISA 503/2021; BRASPEN 2023)
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Métodos de Administração da Dieta Enteral
Administração ⌄A escolha do método depende da via de acesso, condição clínica e fase da terapia. A infusão contínua em bomba é preferida em pacientes críticos pela maior segurança e controle. (BRASPEN Enfermagem 2021; RDC ANVISA 503/2021)
Preferencial — Paciente Crítico
Contínua 24h em Bomba
Infusão de 25–125 mL/h de forma ininterrupta por 22–24 horas. Método de escolha em pacientes graves, com sonda pós-pilórica ou em fase inicial da TNE. Oferece maior controle da velocidade e menor risco de aspiração e diarreia osmótica. Irrigar a sonda com 20–30 mL de água a cada 6–8h.
Transição / Pós-UTI
Contínua Cíclica (10–16h/dia)
Infusão contínua por 10–16 horas, geralmente no período noturno. Permite deambulação e fisioterapia durante o dia. Indicada na fase de transição entre TNE e via oral, ou em pacientes em recuperação. Volume e velocidade ajustados para atingir a meta no período de infusão.
Paciente Estável / Domiciliar
Intermitente Gravitacional
Administração de 200–300 mL por gotejamento gravitacional a cada 4–6 horas, durante 30–60 minutos. Indicada para pacientes com acesso gástrico, clinicamente estáveis. Irrigar a sonda com 20–30 mL de água após cada infusão. Velocidade máxima: 140 gotas por minuto.
Somente via Gástrica
Bolus com Seringa
Administração de 100–300 mL com seringa por injeção lenta (2–6 minutos), a cada 3–6 horas. Exclusivo para acesso gástrico — contraindicado no jejuno. Indicado em pacientes estáveis com bom esvaziamento gástrico. Irrigar a sonda com 20 mL de água após cada administração.
Sistema fechado é preferencial
Utilizar sistema fechado (dieta industrializada com conexão direta ao equipo) sempre que disponível, pois reduz o risco de contaminação microbiológica. O sistema aberto (pó reconstituído ou frasco) exige manipulação em condições assépticas rigorosas. (RDC ANVISA 503/2021)
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Monitoramento e Avaliação de Tolerância
Monitoramento ⌄O monitoramento da TNE deve ser diário nas primeiras 72h e posteriormente conforme evolução clínica. A avaliação de tolerância é obrigatória antes de cada progressão de volume. (BRASPEN 2023; RDC ANVISA 503/2021)
Sinais de Boa Tolerância
- Ausência de vômitos e náuseas
- VRG menor que 300 mL
- Ausência de distensão abdominal
- Ruídos hidroaéreos presentes
- Evacuação normal (1–3x/dia)
- Glicemia dentro da meta (140–180 mg/dL)
- Balanço hídrico controlado
Sinais de Intolerância — Acionar Equipe
- Vômitos ou regurgitação
- VRG acima de 300–500 mL
- Distensão abdominal progressiva
- Diarreia (mais de 3 episódios/dia ou mais de 200 mL/episódio)
- Dor abdominal intensa
- Hiperglicemia persistente (acima de 180 mg/dL)
- Hipotensão ou instabilidade hemodinâmica
| Parâmetro | Frequência | Meta |
|---|---|---|
| Glicemia capilar | A cada 4–6h nas primeiras 48h; depois 2x/dia | 140–180 mg/dL (paciente crítico) |
| Volume residual gástrico (VRG) | A cada 6h por sonda pré-pilórica | Menor que 300 mL — continuar; 300–500 mL — reduzir e usar procinético; acima de 500 mL — pausar |
| Balanço hídrico | Diário | Zero ou negativo em pacientes críticos |
| Peso corporal | Diário ou 3x/semana | Monitorar variações maiores que 1 kg/dia (edema) |
| Eletrolitos (Na, K, P, Mg) | Diário nas primeiras 72h | Dentro dos valores de referência; atenção ao fosforo |
| Adequação da oferta (kcal e proteína) | Diário | Meta maior ou igual a 80% nas primeiras 72h |
| Inspeção da sonda e fixação | A cada turno de enfermagem | Sonda posicionada e fixada corretamente |
Quando pausar a TNE
Pausar imediatamente em: instabilidade hemodinâmica não controlada (PAM menor que 50 mmHg), choque em vasopressores em dose crescente, isquemia intestinal suspeita, sangramento gastrointestinal superior ativo, síndrome compartimental abdominal, VRG acima de 500 mL sem resolução. Reavaliar em 2–4h com equipe médica. (BRASPEN 2023; ESPEN 2023)
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Critérios para Transição da TNE para Via Oral
Transição ⌄A transição da TNE para a via oral deve ser gradual e monitorada, garantindo que a oferta calórico-proteica não seja comprometida durante o processo. Nunca suspender abruptamente a TNE sem confirmar que a via oral está suprindo as necessidades. (BRASPEN 2023)
| Critério para iniciar transição | Conduta |
|---|---|
| Paciente consciente, orientado e com reflexo de deglutição preservado | Solicitar avaliação de disfagia pela fonoaudiologia antes de liberar via oral |
| Ingestão oral atingindo 25–50% das metas | Reduzir TNE em 25–50% proporcionalmente. Manter sonda posicionada. |
| Ingestão oral atingindo 50–75% das metas | Reduzir TNE para 25–30% ou converter para cíclica noturna |
| Ingestão oral atingindo 75–80% ou mais das metas | Suspender TNE. Manter monitoramento da ingestão por 24–48h antes de retirar a sonda. |
| Intolerância à via oral após tentativa (disfagia grave, vômitos, recusa) | Manter TNE e reavaliar em 24–48h. Considerar gastrostomia se TNE prolongada (mais de 4–6 semanas). |
Não retirar a sonda antes de confirmar adequação oral por 24–48h
Estudos mostram que apenas 50% dos pacientes atingem 90% das metas proteicas após a UTI sem suporte enteral. A cessação da TNE representa risco nutricional imediato — o retorno à meta proteica via oral leva em média 6 dias. (BRASPEN 2023 — Congresso)
Atenção — Avaliação de disfagia obrigatória
Antes de liberar qualquer volume por via oral após intubação ou rebaixamento do nível de consciência, a avaliação de disfagia por fonoaudiólogo é obrigatória. A disfagia não diagnosticada é causa frequente de pneumonia aspirativa. (BRASPEN Neurodegenerativas 2022; ESPEN 2021)
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Complicações e Conduta
Complicações ⌄As complicações da TNE são frequentes e, em sua maioria, preveníveis com protocolo adequado e monitoramento rigoroso. A identificação precoce e a conduta imediata são fundamentais para evitar interrupções prolongadas da terapia.
DiarreiaMuito Frequente
Definição: mais de 3 episódios por dia ou mais de 200 mL por evacuação. Causas: velocidade de infusão elevada, fórmula hiperosmolar, antibioticoterapia, infecção por C. difficile, medicamentos (sorbitol), intolerância à lactose.
Conduta: reduzir velocidade de infusão em 50%; avaliar osmolaridade da fórmula; investigar C. difficile se uso de antibióticos; revisar medicamentos; considerar fórmula com fibra solúvel; coletar coprocultura se febre associada. Não suspender TNE imediatamente — reduzir e monitorar.
Vômito e RegurgitaçãoFrequente
Causas: esvaziamento gástrico lento, VRG elevado, posição inadequada do paciente, velocidade de infusão elevada, refluxo gastroesofágico.
Conduta: elevar cabeceira a 30–45° durante e por 1h após a infusão; mensurar VRG; reduzir velocidade; usar procinético (metoclopramida ou eritromicina) se VRG elevado; considerar sonda pós-pilórica; pausar TNE se vômitos persistentes.
ObstipaçãoFrequente em Críticos
Causas: opioides, imobilidade, volume hídrico insuficiente, fórmula sem fibra, alterações de motilidade intestinal.
Conduta: garantir hidratação adequada (30–35 mL/kg/dia); considerar fórmula com fibra insolúvel; revisar medicamentos constipantes; mobilização precoce quando possível; laxativos conforme prescrição médica.
Obstrução da SondaFrequente
Causas: irrigação insuficiente da sonda, administração de medicamentos pela sonda sem flushes adequados, fórmulas de alta viscosidade, sonda de pequeno calibre.
Conduta: irrigar a sonda com 20–30 mL de água morna antes e após cada medicamento e a cada 4–6h; nunca misturar medicamentos com a dieta; tentar desobstruir com água morna e pressão suave de seringa; se não resolver, trocar a sonda. Nunca usar fio guia para desobstruir.
Aspiração PulmonarGrave
Causas: posicionamento inadequado da sonda, posição supina do paciente, VRG elevado não identificado, reflexo de tosse comprometido, disfagia não avaliada.
Conduta: confirmar posicionamento da sonda antes de cada infusão; manter cabeceira a 30–45°; monitorar VRG; avaliar disfagia antes de iniciar via oral; considerar sonda pós-pilórica em alto risco de aspiração; suspender TNE imediatamente se aspiração confirmada.
HiperglicemiaMuito Frequente em Críticos
Causas: resposta inflamatória ao estresse, resistência à insulina, fórmula hipercalórica, progressão rápida da oferta calórica, uso de corticosteroides.
Conduta: monitorar glicemia a cada 4–6h nas primeiras 48h; meta 140–180 mg/dL em pacientes críticos; reduzir velocidade de infusão ou trocar para fórmula com menor índice glicêmico; insulinoterapia conforme protocolo institucional e prescrição médica.
Irrigação da sonda — regra de ouro
Irrigar a sonda com 20–30 mL de água potável: antes e após cada medicamento administrado, a cada 4–6 horas durante infusão contínua, e após cada administração em bolus ou intermitente. Essa medida previne obstrução e contaminação. (RDC ANVISA 503/2021; BRASPEN Enfermagem 2021)
Referências Bibliográficas
- Castro MG, Ribeiro PC, Matos LBN, et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN Journal. 2023;38(2 Supl 2). DOI: 10.37111/braspenj.diretrizDOENTEGRAVE
- Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2023;42(9):1671-1689. DOI: 10.1016/j.clnu.2023.07.011
- BRASPEN. Diretriz BRASPEN de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. BRASPEN Journal. 2021;36(3). Disponível em: braspen.org
- ANVISA. RDC n.º 503, de 27 de maio de 2021. Dispõe sobre os requisitos sanitários para a Terapia de Nutrição Enteral. Brasília: ANVISA, 2021.
- Ministério da Saúde. Manual de Terapia Nutricional na Atenção Especializada Hospitalar no âmbito do SUS. Brasília: MS, 2016.
- Beghetto MG et al. Terapia Nutricional Enteral em Unidade de Terapia Intensiva: Infusão versus Necessidades. Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(4):331-337. SciELO.
- Compher C, Bingham AL, McCall M, et al. Guidelines for the provision of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: ASPEN. JPEN. 2022;46(1):12-41. DOI: 10.1002/jpen.2267
Aviso clínico: Este protocolo tem fins exclusivamente educativos e de apoio ao raciocínio clínico. As condutas descritas devem ser adaptadas ao contexto individual de cada paciente por equipe multiprofissional habilitada (médico, nutricionista e enfermeiro). NutriHospitalar por Evelin Beatriz Ribeiro Greco — Nutrição Clínica Hospitalar.