Uma das confusões mais comuns na nutrição oncológica é tratar caquexia e desnutrição como se fossem a mesma coisa. Os dois quadros envolvem perda de peso e comprometimento do estado nutricional — mas têm origens distintas, critérios diagnósticos diferentes e, principalmente, respostas completamente diferentes à terapia nutricional. Entender essa diferença é essencial antes de qualquer planejamento de conduta.

Por que não são sinônimos

A desnutrição clássica resulta, em última instância, de um desequilíbrio entre oferta e demanda de nutrientes. Quando a causa é identificada e corrigida — seja aumentando a ingestão, melhorando a absorção ou tratando a doença de base — o paciente responde à terapia nutricional e recupera massa corporal.

A caquexia oncológica segue uma lógica diferente. Mesmo com oferta calórica e proteica adequada, o paciente caquético continua perdendo massa muscular — porque a perda não é primariamente causada por déficit de ingestão, mas por uma cascata inflamatória sistêmica mediada pelo próprio tumor.

Segundo o Consenso Nacional de Nutrição Oncológica do INCA (2021), a caquexia é uma síndrome multifatorial marcada pela perda progressiva de massa muscular esquelética, irreversível com suporte nutricional convencional, que resulta em comprometimento funcional progressivo. Essa irreversibilidade é o elemento que mais distingue a caquexia da desnutrição simples.

Dado clínico relevante O Inquérito Brasileiro de Nutrição Oncológica (IBNO/INCA, 2013), que avaliou 4.822 pacientes oncológicos internados em 45 instituições brasileiras, identificou que 45,1% apresentavam desnutrição moderada ou grave pela ASG-PPP. Desses, uma parcela significativa já se encontrava em algum grau de caquexia — condição frequentemente subdiagnosticada porque os critérios de triagem para desnutrição não capturam o componente inflamatório da caquexia.

A fisiopatologia que separa os dois

Na desnutrição por baixa ingestão ou má absorção, o organismo responde com mecanismos adaptativos: reduz o gasto energético de repouso, preserva preferencialmente a massa muscular e mobiliza estoques de gordura. É uma resposta de conservação.

Na caquexia oncológica, esses mecanismos adaptativos são bloqueados pelas citocinas pró-inflamatórias produzidas pelo tumor e pelo hospedeiro — principalmente TNF-alfa, IL-1, IL-6 e IFN-gama. Essas citocinas provocam:

  • Proteólise muscular acelerada — ativação do sistema ubiquitina-proteassoma, que degrada proteínas musculares independentemente da oferta proteica da dieta
  • Lipólise aumentada — mobilização de estoques de gordura mesmo com ingestão calórica adequada
  • Resistência anabólica — os aminoácidos ingeridos não conseguem ser incorporados eficientemente ao músculo
  • Gasto energético elevado ou desregulado — o tumor consome substratos energéticos de forma preferencial
  • Anorexia central — as citocinas atuam no hipotálamo suprimindo o apetite por mecanismos neurais

O resultado é que fornecer mais calorias e proteínas não reverte a caquexia — e em estágios avançados, pode até aumentar o desconforto do paciente sem benefício clínico mensurável.

Critérios diagnósticos atuais

Diagnóstico de desnutrição — GLIM 2018

Os critérios GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition, 2018), adotados pela ESPEN e referenciados no Consenso SBNO (2021), definem desnutrição pela combinação de pelo menos um critério fenotípico com um critério etiológico:

Critérios fenotípicosCritérios etiológicos
Perda de peso > 5% em 6 meses
ou > 10% em mais de 6 meses		 Redução da ingestão alimentar (< 50% das necessidades por > 1 semana ou redução crônica)
IMC baixo (< 20 kg/m² em < 70 anos;
< 22 kg/m² em ≥ 70 anos)		 Doença ou condição associada à inflamação
Massa muscular reduzida
(por qualquer método validado)		 —

Fonte: Cederholm T et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9. DOI: 10.1016/j.clnu.2018.08.002

Diagnóstico de caquexia — Fearon et al., 2011

O consenso internacional de caquexia oncológica (Fearon et al., 2011), adotado pelo INCA e pela ESPEN, define caquexia pela presença de qualquer um dos seguintes critérios:

  • Perda de peso > 5% nos últimos 6 meses (com qualquer IMC)
  • Perda de peso > 2% com IMC < 20 kg/m²
  • Perda de peso > 2% com sarcopenia confirmada (circunferência de panturrilha < 31 cm, ou massa muscular apendicular baixa)
Diferença diagnóstica central A desnutrição pode existir sem inflamação sistêmica — por exemplo, em pacientes com disfagia grave que não conseguem ingerir alimentos. A caquexia, por definição, envolve um componente inflamatório-metabólico mediado pelo tumor. Um paciente pode ter desnutrição sem caquexia, caquexia sem desnutrição grave, ou — o cenário mais comum em oncologia — os dois quadros simultaneamente.

Comparativo prático

Característica Desnutrição Caquexia oncológica
Causa principal Déficit de ingestão ou absorção Inflamação sistêmica mediada pelo tumor (TNF-alfa, IL-1, IL-6)
Mecanismo de perda muscular Catabolismo adaptativo por déficit energético Proteólise via ubiquitina-proteassoma, resistência anabólica
Resposta à terapia nutricional Boa resposta quando a causa é corrigida Resposta parcial (pré-caquexia) a nenhuma (caquexia refratária)
Reversibilidade Reversível com intervenção adequada Parcialmente reversível nos estágios iniciais; irreversível na caquexia refratária
Marcadores inflamatórios Normais ou levemente elevados PCR elevada, albumina baixa por resposta de fase aguda
Instrumento diagnóstico GLIM 2018, ASG, NRS-2002 Consenso Fearon 2011; estadiamento por grau de perda de peso + IMC + sarcopenia
Objetivo da TN Recuperação do estado nutricional Atenuar perda muscular, manter função, conforto nos estágios avançados

Fonte: Fearon K et al. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-495. DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70218-7 | Muscaritoli M et al. ESPEN 2021. DOI: 10.1016/j.clnu.2021.02.005

Por que isso muda a conduta

Confundir os dois quadros leva a condutas inadequadas nos dois sentidos: ou o nutricionista trata a caquexia como se fosse desnutrição simples e estabelece metas calórico-proteicas agressivas sem resultado clínico — ou subestima a desnutrição de um paciente com boa ingestão mas que está perdendo peso por baixa absorção, deixando de intervir quando ainda há janela de resposta.

Na prática, as diferenças de conduta mais importantes são:

Na desnutrição sem caquexia: a intervenção nutricional é a principal ferramenta. Aumentar a oferta calórica e proteica, adaptar consistência, usar suplementos orais e, quando necessário, iniciar terapia enteral — tudo isso tem potencial de reverter o quadro.

Na pré-caquexia e caquexia grau 1-2: a intervenção nutricional ainda tem papel relevante, mas o objetivo muda — não é recuperar o peso perdido, mas atenuar o ritmo de perda de massa muscular. A ESPEN (2021) recomenda 25–30 kcal/kg/dia e 1,2–1,5 g proteína/kg/dia, combinada com atividade física quando possível.

Na caquexia refratária: forçar metas nutricionais agressivas não traz benefício e pode aumentar o sofrimento. O foco passa a ser o conforto alimentar, a hidratação de conforto e a qualidade de vida. A ESPEN (2021) e a ASCO (2020) são explícitas: nutrição parenteral de rotina não é indicada em pacientes com expectativa de vida inferior a 3 meses em caquexia refratária.

Erro clínico a evitar Prescrever nutrição parenteral total para um paciente em caquexia refratária com o objetivo de "recuperar o peso" não altera o prognóstico e pode gerar complicações desnecessárias — infecção de cateter, sobrecarga hídrica, hiperglicemia. O diagnóstico correto do estágio da caquexia é o que orienta essa decisão, não apenas o valor de albumina sérica ou o IMC.

Para aplicar os critérios de triagem nutricional antes de classificar o quadro, consulte o protocolo NRS-2002 e o Algoritmo de Conduta Nutricional no Paciente Oncológico disponíveis no NutriHospitalar.