Uma das dúvidas mais frequentes na prática de nutrição renal é essa: quanto de proteína oferecer para o paciente em hemodiálise? A resposta mudou bastante ao longo dos anos — e a Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal, publicada em 2021 em parceria com a SBN e a ASBRAN, traz a recomendação mais atual para o contexto brasileiro.
Este artigo resume os pontos essenciais da diretriz com foco na oferta proteica, comparando as diferentes fases da DRC e explicando como aplicar esses números na prática clínica hospitalar.
Por que a proteína é tão debatida na DRC
A proteína ocupa uma posição paradoxal na doença renal crônica. Na fase conservadora — antes da diálise — a restrição proteica é uma das ferramentas para retardar a progressão da doença, já que a metabolização proteica gera produtos nitrogenados que sobrecarregam os rins comprometidos.
Quando o paciente inicia a hemodiálise, esse cenário se inverte. A sessão de hemodiálise provoca perdas proteicas significativas: estima-se que cada sessão resulte em perda de 6 a 12 g de aminoácidos pelo dialisato, além de aumentar o catabolismo proteico durante o procedimento. Manter restrição proteica nesse contexto acelera a desnutrição — que afeta entre 18% e 75% dos pacientes em diálise dependendo da população estudada.
O que diz a BRASPEN 2021 por fase
A diretriz diferencia claramente as recomendações proteicas conforme o estágio da DRC e a modalidade de terapia renal substitutiva. A tabela abaixo consolida as principais recomendações:
| Fase / Modalidade | Proteína (g/kg/dia) | Energia (kcal/kg/dia) | Observação |
|---|---|---|---|
| DRC estágios 3–5 (conservador) | 0,6–0,8 | 25–35 | Valor mais baixo para preservação da função renal sem risco nutricional |
| DRC estágio 5 em hemodiálise (HD) | 1,2 | 30–35 | Compensar perdas pelo dialisato e catabolismo da sessão |
| DRC estágio 5 em diálise peritoneal (DP) | 1,2–1,3 | 25–35 (descontar calorias do dialisato) | Perdas proteicas pela membrana peritoneal são maiores que na HD |
| DRC com hipercatabolismo (infecção, inflamação ativa, reabilitação) |
Acima de 1,2 (individualizar) |
30–35 | Sem teto definido; avaliar tolerância e comorbidades |
Fonte: Zambelli CMSF et al. Diretriz BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal. BRASPEN J. 2021;36(2o Supl 2):2-22. DOI: 10.37111/braspenj.diretrizRENAL
Como calcular na prática
A primeira decisão é qual peso usar como referência. A BRASPEN recomenda o uso do peso seco — aquele que o paciente apresenta logo após a sessão de hemodiálise, sem excesso de líquido retido. Para pacientes com peso seco dentro da faixa de IMC adequada (18,5–24,9 kg/m²), o peso seco atual é a referência.
Em dois cenários específicos o cálculo é diferente:
- Paciente com baixo peso (IMC < 18,5 kg/m²): usar o peso ideal (calculado pelo IMC 22 kg/m² para adultos) para não subestimar as necessidades.
- Paciente com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²): usar peso ajustado — Peso Ideal + 0,25 × (Peso Atual − Peso Ideal) — para não superestimar a oferta.
Exemplo prático
Paciente em hemodiálise, 58 anos. Peso seco: 65 kg. IMC: 23,2 kg/m². Sem infecção ativa ou inflamação.
| Cálculo | Resultado |
|---|---|
| Necessidade proteica (1,2 g/kg/dia × 65 kg) | 78 g de proteína/dia |
| Necessidade energética (30 kcal/kg/dia × 65 kg) | 1.950 kcal/dia |
| Necessidade energética (35 kcal/kg/dia × 65 kg) | 2.275 kcal/dia |
A meta energética de 30–35 kcal/kg/dia é ajustada conforme idade, nível de atividade física e presença de inflamação. Em pacientes acima de 60 anos sedentários, o limite inferior (30 kcal/kg/dia) costuma ser a referência inicial.
Armadilhas comuns no dia a dia
Três erros aparecem com frequência na prática clínica ao aplicar as recomendações proteicas na DRC em hemodiálise:
1. Manter a restrição da fase conservadora após o início da diálise. É o erro mais comum. O paciente inicia HD, mas a restrição de 0,6–0,8 g/kg/dia da fase conservadora é mantida por inércia. Isso acelera a perda de massa muscular. A BRASPEN é explícita: ao iniciar HD, a recomendação sobe para 1,2 g/kg/dia.
2. Usar o peso pós-diálise com edema residual. O peso registrado após a sessão ainda pode incluir líquido retido se o paciente não atingiu o peso seco ideal. Usar esse valor superestima o denominador do cálculo e subestima a oferta proteica real necessária.
3. Não ajustar em hipercatabolismo. Paciente em HD internado por infecção ou com inflamação ativa tem necessidades proteicas acima de 1,2 g/kg/dia. A diretriz não define um teto nesse cenário — a conduta deve ser individualizada e monitorada com marcadores como albumina, pré-albumina e força de preensão palmar.
Para calcular as necessidades energéticas e proteicas de forma interativa, acesse a Calculadora de Necessidades Energéticas do NutriHospitalar. Para revisar a triagem nutricional antes de definir a conduta, consulte o protocolo NRS-2002.