A diarreia é a complicação gastrointestinal mais comum da nutrição enteral (TNE) — e a que mais gera decisões precipitadas. O reflexo de "pausar a dieta" resolve o sintoma no papel, mas cobra um preço alto: déficit calórico-proteico e piora do estado nutricional. A boa prática é o oposto: investigar a causa com um fluxograma e ajustar, mantendo a nutrição sempre que possível.
1. O que conta como diarreia
A definição mais usada é 3 ou mais evacuações líquidas ou amolecidas (de consistência diferente da habitual) em 24 horas. Registre frequência, volume e consistência (escala de Bristol 6–7) — é isso que permite acompanhar a resposta à conduta.
2. O mito de "pausar a dieta"
3. Causas — quase nunca é só a dieta
A diarreia na TNE é multifatorial. Os mecanismos principais são osmótico (aumento da osmolaridade na luz intestinal) e secretor (distúrbio de motilidade/secreção). Na prática, os fatores mais frequentes:
| Grupo | Exemplos |
|---|---|
| Medicamentos | Xaropes/elixires com sorbitol ou manitol, antibióticos, laxantes, procinéticos, IBP, suplementos de Mg e fósforo, betabloqueadores |
| Infecção | Clostridioides difficile (sobretudo após antibiótico), outros enteropatógenos |
| Fatores da dieta | Hiperosmolaridade da fórmula, baixo teor de fibra, velocidade alta / bolus, contaminação microbiana (manuseio) |
| Do paciente | Má absorção, intolerância à lactose, impactação fecal com transbordamento, hipoalbuminemia (edema de alça) |
4. O suspeito nº 1: medicamentos
Antes de culpar a fórmula, revise a prescrição. Muitos xaropes e elixires contêm sorbitol como veículo — um agente osmótico que, somado à dieta, dispara diarreia. Antibióticos causam disbiose e abrem porta para o C. difficile.
5. Infecção por C. difficile
Diarreia em paciente que usa ou usou antibiótico obriga a considerar Clostridioides difficile. Suspeite diante de diarreia aquosa, febre, leucocitose e dor abdominal. A conduta é investigação laboratorial específica (toxina/PCR), suspensão do antibiótico causador quando possível e tratamento dirigido (vancomicina oral ou fidaxomicina; metronidazol em indisponibilidade), conforme protocolo institucional. Antidiarreicos são contraindicados enquanto houver suspeita de causa infecciosa.
6. Conduta passo a passo (fluxograma)
| Passo | O que fazer |
|---|---|
| 1. Caracterizar | Confirmar (≥3 evacuações líquidas/24h), registrar frequência, volume e Bristol |
| 2. Excluir infecção | Se antibiótico/quadro compatível → investigar C. difficile. Não usar antidiarreico com suspeita infecciosa |
| 3. Rever medicamentos | Sorbitol/manitol, laxantes, procinéticos, Mg/fósforo — ajustar com médico/farmácia |
| 4. Ajustar a dieta (não suspender) | Infusão contínua (evitar bolus), fórmula com fibra solúvel ou oligomérica, checar osmolaridade, reforçar higiene do sistema |
| 5. Suporte | Repor água e eletrólitos, considerar probióticos (diarreia associada a antibiótico); antidiarreicos só após excluir infecção |
7. Ajustes na fórmula
- Fibra solúvel: fórmulas enriquecidas (ex.: goma guar parcialmente hidrolisada) modulam a microbiota e a consistência das fezes.
- Fórmula oligomérica (semi-elementar): nutrientes parcialmente hidrolisados, útil quando há má absorção — melhor tolerância e menos resíduo. Veja Fórmulas e Suplementos.
- Baixo teor de FODMAP: pode reduzir a fermentação e o volume das fezes em alguns pacientes.
- Infusão contínua por bomba: preferível ao bolus; reduz a sobrecarga osmótica pontual.
- Osmolaridade: reveja fórmulas muito hiperosmolares; a progressão deve respeitar a tolerância (veja Como calcular a dieta enteral).
8. Exemplo prático comentado
Paciente: homem, 68 anos, UTI, sonda nasoenteral, fórmula padrão sem fibra em bolus, em antibioticoterapia de amplo espectro há 6 dias. Apresenta 5 evacuações líquidas/dia (Bristol 7).
| Passo | Achado / conduta |
|---|---|
| Caracterizar | 5 evacuações líquidas/24h → diarreia confirmada |
| Excluir infecção | Antibiótico + quadro compatível → coletar pesquisa de C. difficile |
| Rever medicamentos | Encontrado xarope com sorbitol → solicitada troca à farmácia |
| Ajustar dieta | Trocar para fórmula com fibra solúvel em infusão contínua (não suspender) |
| Suporte | Repor água/eletrólitos; probiótico pela diarreia associada a antibiótico |
Evolução: com a retirada do sorbitol, a mudança para infusão contínua com fibra e a reposição hídrica, a diarreia regride em 48–72h — sem interromper a nutrição.
9. Erros comuns
- Suspender a dieta antes de investigar — troca um problema por outro (desnutrição).
- Culpar a fórmula e esquecer os medicamentos — o sorbitol é campeão silencioso.
- Dar antidiarreico sem excluir infecção — perigoso na suspeita de C. difficile.
- Ignorar a reposição hidroeletrolítica — a diarreia desidrata e espolia eletrólitos.
- Manter bolus e alta osmolaridade — mudar para infusão contínua costuma ajudar.